1917년 7월 23일, 이종영(李鍾永, 1844~1912)에게 발급된 표창장(表彰狀)이다. ‘조선총독부’ 이름으로 발행된 세로줄 용지(四周雙邊·有界·8行) 지면에 수급자 인명과 발급 사유, 발급 연월일, 발급자 직책 및 인명을 순차적으로 적었다. 최초 수급자 인명 란, 연월일 부분의 숫자 란은 비워진 형태로 인쇄 발행되었을 것이고, 해당 공란에 당사자 정보만 기입하여 발행한 형태이다. 한문과 일문이 혼용되어 있고, 일본 고어체인 소우로우(そうろう, 候う)체로 작성되어 있다. 발급자는 2대 조선총독 하세가와 요시미치[長谷川好道]로, 그의 직책명을 “朝鮮總督元帥 陸軍大將 正二位 勳一等 功一級 伯爵”으로 적고 있다. 이 문서의 발급 사유는 “대정4년(1915) 4월 도로건설 부지의 일에 상대가 토지를 기부하였기 때문에 기특하여 발급한 것”이라고 했다. 일제강점기 토지 기부 또는 수용 정책과 관련한 한 단면을 보여주는 중요한 자료이다.
수급자 이종영은 본관은 고성, 자는 성술(聲述)이며, 1919년 안동면 만세운동에 참가하여 옥고를 치른 이승복(李承復)의 아버지이다. 고성이씨 족보에는 그의 몰년이 ‘임자년(1912)’으로 기재되어 있어서, 이 문서에 기록된 토지기부 연도와 문서의 발급 연도는 모두 그의 사후로 맞지 않다. 족보의 기록에 문제가 있거나, 토지 기부 당시 집안 누군가가 이종영의 명의로 기부하였을 가능성이 있지만 확실하지 않다.